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ALTERAZIONI POSTURALI NEL LINFEDEMA DELL’ARTO SUPERIORE
+ F.Coppadoro, *A.Bertrand, +G.Pedersoli
+S.C.Medicina Riabilitativa (Direttore : F.Coppadoro),
E.O.Fatebenefratelli e Oftalmico-Milano
* Medico chirurgo-Odontoiatra , libero professionista
Atti IV Congresso Nazionale di Linfologia Oncologica Milano 2008
La postura è l’atteggiamento che l’uomo,o l’animale,assume .Comprende l’associazione integrata di più fenomeni : biomeccanici,neurofisiologici e neuropsichici che si correlano tra loro e sono condizionati anche da altri fattori quali i movimenti degli occhi,la posizione ed i movimenti del capo e degli arti superiori,dall’appoggio dei piedi,dal cammino e dal riposo (3).
La valutazione e lo studio della postura e dell’atteggiamento di un qualsiasi soggetto si basano prevalentemente sull’osservazione: un bravo medico può accorgersi che un paziente è in flessione assiale,come avviene nei parkinsoniani o nei soggetti con ampie cicatrici anteriori (ad esempio per una sternotomia mediana ),oppure appoggia prevalentemente da una parte,per un meccanismo antalgico o per un arto più corto.
Dall’osservazione clinica di pazienti operate per neoplasia mammaria,che hanno manifestato un linfedema all’arto superiore ,emerge che l’atteggiamento di queste pazienti è caratterizzato da un’asimmetria delle spalle,con posizione avanzata,talora anche con abbassamento,della spalla omolaterale al lato dell’intervento e rigidità cervicale,accompagnati spesso a cervico-dorsalgia , talora a lombalgia.
In questi pazienti importante un’accurata anamnesi ed una valutazione clinica ,che comprende :
- l’esame obiettivo
- l’articolarità della spalla passiva ed attiva
- la valutazione della forza muscolare
- la valutazione del linfedema (tempo di insorgenza,dimensione,consistenza,stadiazione (9)
- il tipo di intervento (2)
- la valutazione della cicatrice.
In questo lavoro ci siamo proposti,oltre all’osservazione clinica,di utilizzare anche uno strumento di valutazione, la Pedana Stabilometrica ,che ci consenta di misurare "oggettivamente"alcuni parametri.
Il sistema stabilometrico statico serve alla valutazione delle capacità di controllo posturale di un soggetto in ortostatismo.
Le sue funzioni sono :
-quantificare le oscillazioni posturali del paziente
-analizzare le strategie per mantenere la posizione (4)
Le misurazioni della posizione media del centro di gravità del corpo ed i suoi piccoli movimenti attorno a tale posizione rappresentano l’equilibrio,o stabilità del centro di massa (3).
La piattaforma normalizzata informatizzata che si utilizza ha caratteristiche e parametri tecnici ormai standardizzati (1,11).
La stabilometria statica contribuisce alla diagnosi funzionale e topografica dei disturbi del controllo posturale statico anche attraverso dei test complementari,che consentono di precisare l’influenza dei singoli fattori interagenti sul sistema.
Lo studio è stato effettuato esaminando un gruppo di pazienti con linfedema dell’arto superiore.
Le pazienti sottoposte a vari tipi di intervento (quadrantectomia o mastectomia,con svuotamento ascellare ),che presentano linfedema dell’arto superiore, vengono fatte salire sulla pedana stabilometrica e sottoposte ad esame ad occhi aperti ed a occhi chiusi.
Si valutano : la posizione del centro di massa,le oscillazioni sul piano frontale e sagittale,le asimmetrie del tono posturale ed anche i disordini di distribuzione dei carichi.
L’esame può essere ripetuto (dura 51,2 sec) dopo trattamento terapeutico e con/senza guaina elastica per verificare differenze.
Un’ulteriore variante del test che utilizziamo è il test di svincolo occlusale (5,8,10 ),che può essere assimilato ad un " indice di stress "(7) in base ad uno studio che stiamo conducendo.
Il numero ridotto di pazienti esaminate non permette allo stato attuale di trarre delle conclusioni,tuttavia il protocollo di studio appare interessante.
Idealmente le pazienti dovrebbero essere esaminate anche prima della terapia chirurgica ma questo risulta molto difficile ,soprattutto per motivi organizzativi.
L’osservazione che si può trarre ,comunque, è che sicuramente il linfedema può influire sulla situazione posturale della paziente, tuttavia in queste pazienti altre variabili possono influenzare la postura e devono essere tenute presenti :
- patologie preesistenti o concomitanti
- il tipo di intervento chirurgico (quadrantectomia con dissezione ascellare,mastectomia,mastectomia con ricostruzione mammaria )
- la presenza di dolore
- disturbi della sensibilità (ipo-anestesia all’ascella o in regione postero-mediale del braccio e/o dell’avambraccio per stiramento o lesione dei nervi sensitivi :intercostobrachiale cutaneo accessorio mediale del braccio,cutaneo accessorio mediale dell’avambraccio )
- interessamento di rami nervosi motori come il nervo toracico lungo e conseguente scapola alata
- cicatrice (sede,direzione,dimensione,adesa ai piani sottostanti,cheloidea )
- la presenza di un intervento per neoplasia mammaria contro laterale con eventuale linfedema all’arto superiore.
Del linfedema devono essere valutati :
-momento di insorgenza e ,se possibile ,la causa scatenante o favorente
-modalità di insorgenza
-sede (diffuso,localizzato )
-dimensioni (misurazioni )
-consistenza
-stadiazione (9)
-trattamento effettuato (linfodrenaggio manuale (6,12,13 ), presso terapia,bendaggio,terapia medica,guaina elastica ).
Il quadro complessivo che si ricava dalla valutazione stabilometrica ci offre dati oggettivi della situazione posturale della paziente che , sommati alla valutazione clinica, possono suggerirci indicazioni terapeutiche per migliorare la qualità della vita.
La ricerca è solo ai primi approcci, la sua prosecuzione con un numero più elevato di rilevazioni permetterà in futuro di avere informazioni più precise ed approfondite relativamente alla situazione posturale delle pazienti operate di neoplasia mammaria con linfedema all’arto superiore.
BIBLIOGRAFIA
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- P.M.Gagey ,B.Weber : "Posturologia,regolazione e perturbazione della postura eretta."Marrapese Ed 2000.
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- G.Guidetti,R.Galetti,T.Brennere,F.Cimino :"La stabilometria computerizzata nella valutazione dell’influenza del rachide e dell’apparato stomatognatico nella postura."CPA edit. B. G. 29 1992.
- Leduc A.: "Il drenaggio linfatico " . Masson, 1982
- D.Manfredini,A.Chiapparelli,L.Dell’osso,M.Bosco : "Mood disorders in subjects with bruxing behaviour." J.Dent. 2005 :33(6):485-490.
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- Michelini S.,Campisi C. Ricci M. et al : "Linee guida italiane sul linfedema"-EUR MedPhys 2007;43 (suppl. 1 to no.3).
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- Normes 85 Ed par l’AFP Paris 1985.
- Vodder E. "La methode Vodder- Le drenaige lynphatique manuel .Inst for lynph drainage DK-2880,Bagsvaer,1969.
- WittingerH. ,Wittinger G. ,Kurz I. : Introduzione al linfodrenaggio manuale secondo Vodder", Roma ,Marrapese Ed, 1983.