Lo studio della comorbidità tra sintomi alimentari e quelli di pertinenza di altre categorie psicopatologiche ci può venire in soccorso per rispondere a questa domanda facendo luce sulle cause e sui meccanismi di insorgenza di questi disturbi. Trovare la strada da seguire per un progetto terapeutico sarà conseguentemente più facile.

Mentre tutti conoscono l’anoressia mentale, solamente nel corso degli anni 80 si sono puntati i riflettori su di una nuova malattia della condotta alimentare, descritta per la prima volta da Russel nel 1979 e chiamata bulimia. Molte giovani donne dell’età contemporanea soffrirebbero di questa malattia in cui eccessi alimentari convivono con strategie di controllo del peso e con preoccupazioni concernenti il proprio corpo che poco si discostano da quelle proprie dell’anoressia. In un primo tempo si riteneva che il 20% delle giovani donne soffrisse di questi disturbi, più recentemente gli studi su queste patologie si sono attestati su percentuali più ragionevoli, tanto da essere unanimemente accettate. Secondo questi dati infatti circa l’ 1% delle adolescenti e delle giovani donne soffrirebbero di bulimia e non più dello 0,1 % (dunque 10 volte meno) degli uomini presenterebbe questo malanno.

Nel corso dell’adolescenza compaiono modificazioni comportamentali generalmente associate a un discreto disagio che rende difficoltosa la distinzione tra normalità e psicopatologia. In questa ottica la prevalenza di disturbi alimentari tipici della bulimia rilevata nei giovani indica che il 10 % delle femmine e dei maschi ammette di lasciarsi andare a comportamenti bulimici, ma poi sono essenzialmente le femmine, che sviluppano un sentimento di colpevolezza per avere mangiato troppo e contestualmente si preoccupano dell’ incremento del loro peso per i conseguenti riflessi negativi sull’immagine corporea al punto da spingerle al ricorso di mezzi per contenere o meglio annullare tutto questo.

Considerando il problema sotto il profilo dell’interesse che ne potrebbero avere i mezzi di informazione o il pubblico verrebbe spontaneamente da domandarsi se attualmente siamo in presenza di un’epidemia di anoressia mentale e di bulimia nelle giovani donne.

Già negli anni 30 si sono fatti molti studi sulla frequenza dell’anoressia mentale nella popolazione generale o nelle pazienti ambulatoriali. Un’analisi a posteriori di questi studi eseguita nel 1998 mostra che l’incidenza della anoressia mentale varia nettamente secondo l’età delle pazienti. Risulta infatti che nell’adolescenza compaiono 50 nuovi casi di malattia ogni 100.000 abitanti all’anno, mentre, superati i 20 anni, si trovano solo 10 casi di malattia all’anno per la stessa popolazione: considerata : quindi 5 volte meno. Se si confrontano invece i dati raccolti negli anni 50 con quelli degli anni 90 ci accorgiamo subito che sono sovrapponibili e che viene meno pertanto l’ipotesi che l’anoressia mentale sia una malattia più frequente ora rispetto al passato. Pertanto l’interesse che attualmente suscita è attribuibile alla possibilità di una diagnosi precoce, a una più corretta definizione dei disturbi che l’accompagnano ed alla disponibilità di cure più efficaci.

Considerando il problema nell’ottica dei fattori di rischio ci si imbatte con un preconcetto molto radicato, secondo il quale l’anoressia mentale colpirebbe giovani donne dotate di un buon livello culturale, provenienti da famiglie agiate e residenti nei paesi occidentali. La realtà dei fatti appare però diversa da quando sono stati descritti dei casi tipici di anoressia mentale tra gli immigrati asiatici e africani residenti in America e perfino in India o in Cina dove la cultura è tradizionalmente chiusa, paesi questi ultimi inoltre che non sono baciati dall’abbondanza, ma dove al contrario l’approvvigionamento del cibo rimane ancora un fatto di primordiale importanza.

Altri fattori di rischio non mancano nelle professioni che valorizzano il corpo , la sua immagine, la forma fisica. Ormai è noto che le indossatrici i ballerini e certi atleti sono esposti ad un rischio non trascurabile di sviluppare dei disturbi dell’alimentazione, che però non sono in tutto e per tutto assimilabili al quadro clinico dell’anoressia mentale. Si tratta generalmente di atleti che presentano un profilo comportamentale compatibile con l’anoressia mentale senza esserne strettamente dipendente a livello psicopatologico, perché correlato al lavoro che svolgono e all’ambiente che frequentano. L’evoluzione della situazione solitamente mostra che non c’è nulla da temere per queste giovani donne o per questi maschi che devono tenere sotto stretto controllo il proprio peso sia perché sono dei lottatori, sia perché sono dei fantini. Dal momento in cui questo bisogno di controllare il proprio peso corporeo cessa, i sintomi dell’anoressia scompaiono, per cui si può agevolmente sostenere che "l’epidemia" dei disturbi dell’alimentazione sulla società in cui viviamo non è che un falso problema.

Il punto focale per comprendere contemporaneamente causa e quadro clinico poggia sul loro esordio nell’adolescenza: l’anoressia mentale incomincia verso i 16-17 anni, la bulimia verso i 18 anni. Vengono tirati in ballo un certo numero di fattori collegati con questo periodo della vita come le trasformazioni sia biologiche che psicologiche della pubertà, l’azione degli ormoni sessuali e predisposizioni genetiche che possono essere indicative di vulnerabilità per la depressione o per qualche altra condizione di patologia psichica . Parallelamente non si può trascurare di prendere in considerazione l’influsso dei fattori familiari e culturali confrontandoli così come erano nell’infanzia di questi pazienti con il momento in cui hanno incominciato ad essere contestati all’arrivo dell’adolescenza senza fare cenno alle interferenze culturali che altro non sarebbero che le attese sociali verso la figura maschile o femminile, l’adozione di modelli comportamentali rigorosamente identici e l’ideale femminile. Rimanendo invece nell’ambito dei fattori psicogenetici vi sarebbe un’anticipazione delle difficoltà inerenti al processo di separazione dalle figure parentali per l’acquisizione di una propria individualità, risvegliate nel momento in cui la giovane si prepara a lasciare la propria famiglia per affermare la propria autonomia sociale o sessuale. L’esasperazione di questa difficoltà potrebbe essere legata in certi casi a degli eventi collegati con il processo di separazione, con degli abusi sessuali o con dei fattori stressanti antecedenti a tutto questo. Queste osservazioni valgono anche per la bulimia che si avvicina molto all’anoressia mentale, malattia poco conosciuta ma che con la prima condivide il disturbo fondamentale caratterizzato dalla preoccupazione del paziente nei confronti del suo corpo, rimanendo a monte la causa, probabilmente legata a scadimento nell’autostima, a sentimenti depressivi ed a considerazioni narcisistiche. Le strategie elaborate per il controllo del peso corporeo esistono in entrambe le malattie, benché la tattica per realizzarlo sia differente. Le crisi bulimiche sono l’espressione della bulimia, ma non è raro trovarle anche durante l’evoluzione dell’anoressia. Inoltre la riduzione del peso corporeo tipico dell’anoressia si ritrova anche in molti casi di bulimia, contrariamente a quanto ci si dovrebbe aspettare. Le cause dei disturbi delle condotte alimentari sono tuttora oggetto di ricerca, così come i fattori che contribuiscono alla cronicizzazione di questi disturbi, perché, se individuati, vi potrebbe essere un importante passo avanti nella loro cura. Fattori individuali familiari e sociali interagendo negativamente tra di loro possono scatenare in una giovane un disturbo alimentare, che verrà incrementato da altre condizioni che si scatenano dal suo esordio. A titolo di esempio ricordo che lo studio di un modello cognitivo per la bulimia le attribuisce come disturbo fondamentale una debole autonomia. Da questa considerazione deriva una preoccupazione eccessiva nei confronti del proprio corpo da cui consegue una riduzione dietetica, che scatena a sua volta delle crisi bulimiche, che da un’angolatura psicologica interferiscono non poco con la paziente , che cercherà di difendersi dalla bulimia vomitando. A questo punto il cerchio patologico si chiude cosicché la malattia prosegue per proprio conto del tutto svincolata dalla sua origine, qualunque essa sia. Pertanto se la bulimia non è una patologia del peso corporeo: nel 62% dei casi infatti le pazienti bulimiche hanno un peso normale, per capire la bulimia bisogna studiare i disturbi associati che per importanza potrebbero essere i disturbi d’ansia e dell’umore, i disturbi dell’impulsività e gli abusi di sostanze stupefacenti.

Disturbi d’ansia e dell’umore sono presenti in tutte le pazienti bulimiche nel contesto della loro sofferenza. Si lamentano infatti di soffrire molto e di avere dei disturbi della condotta alimentare, di cui liberarsi al piu’ presto. Tuttavia appena si cerca di comprendere meglio questa sofferenza, ci si rende subito conto che si tratta di un disagio molto diffuso e più diversificato della mera condotta alimentare, tanto è vero che confrontando delle pazienti bulimiche a delle pazienti che soffrono di disturbo d’ansia o depressivo si comprende che le bulimiche possono presentare anche gli stessi disturbi della seconda, talora a un livello di maggiore gravità come può succedere per la depressione, il sentimento di colpa, il ritiro sociale e l’instabilità psichica in generale. Queste malattie presentano una varietà di sintomi che oltrepassano ampiamente l’ambito alimentare. Da recenti studi emerge che l’80% delle pazienti sia anoressiche che bulimiche abbiano in comorbidità un disturbo d’ansia del tipo fobia sociale, fobia semplice, ansia generalizzata, allarme panico, sintomi ossessivo compulsavi, che molto spesso precedevano l’esordio della patologia alimentare. Il rilievo di un importante prevalenza di disturbi d’ansia in queste pazienti pone una legittima domanda sull’eventualità che fossero ansiose perché soffrivano di disturbi della condotta alimentare oppure che soffrissero da disordini della condotta alimentare perché erano già in precedenza affette da disturbi d’ansia. Per chiarire il significato di queste contrapposizioni basta ricordare che le pazienti bulimiche solitamente si lamentano di non uscire più di casa e di non incontrare più alcuno. Come dire che in molti casi esisteva già una fobia sociale anteriore all’esordio dei disturbi alimentari, anche se l’impressione iniziale poteva far credere tutto il contrario, perché la condotta alimentare patologica giustificava a posteriori l’insorgenza di difficoltà a uscire di casa, a incontrare persone, ad intrattenere relazioni sociali. Sia come sia, questo fattore riveste una fondamentale importanza ai fini del trattamento di queste pazienti per cui sarà inevitabile curare non solo i disturbi alimentari, ma anche la loro difficoltà di relazionarsi socialmente.

L’abuso di farmaci psicotropi è un altro esempio di frequente comorbidità che compare forse più tardi dei disturbi alimentari, intesi come una difesa terapeutica contro svariate problematiche psicopatologiche. Quando però questa difesa non basta, viene integrata in una discreta percentuale di casi con il ricorso ad uno psicofarmaco, generalmente della categoria dei tranquillanti, mentre sarebbe scarso il ricorso alle bevande alcoliche o alla droga.

La relazione fra disturbi alimentari e depressione richiama il problema a tutti noto del legame esistente tra bulimia e depressione, spiegabile nelle alterazioni dell’assetto sierotoninergico centrale (anche se non sarebbero strettamente specifiche e si troverebbero anche in altre patologie psichiatriche) che potrebbero rendere conto dell’efficacia della terapia antidepressiva nella bulimia in presenza o meno di una depressione concomitante. Questa constatazione invita a formulare alcune ipotesi: si può accettare l’esistenza di una vulnerabilità genetica comune ai disturbi dello spettro depressivo e della sfera alimentare , per cui questi ultimi sarebbero una variante atipica dei disturbi dell’umore. Nell’ottica di una interpretazione dinamica il disturbo alimentare può assumere il significato di un estremo baluardo nei confronti della depressione. Al contrario di questo inquadramento si può anche dire che i sintomi alimentari potrebbero essere la causa dei disturbi depressivi cosicché le conseguenze biologiche e psicologiche del comportamento innescano un meccanismo perverso che procede con un circolo vizioso all’interno del quale la depressione riveste un ruolo ora primario, ora secondario.

L’ultima ipotesi formulabile sarebbe quella di una pura e semplice comorbidità legata alla frequenza relativa delle due malattie. Infatti un disturbo depressivo può precedere l’apparizione di un disturbo alimentare dal 50 al 70% dei casi. Riconsiderando queste patologie con un metodo longitudinale emerge un dato molto interessante secondo il quale nelle anoressiche il livello di depressione non è predittivo dell’evoluzione di questo disturbo alimentare, mentre è indubitabile che i sintomi depressivi facciano parte del quadro clinico dell’anoressia mentale, senza che si stabilisca una correlazione negativa tra i due disturbi: non sarebbe pertanto corretto affermare che tanto più le pazienti sono depresse, altrettanto grave dovrebbe essere la prognosi del disturbo alimentare. Al contrario la persistenza di fenomeni depressivi dopo il miglioramento dell’anoressia sarà un fattore di prognosi negativa di cui si dovrà tenere conto nella terapia a lungo termine.

Nelle bulimiche si è visto invece che vi era una correlazione molto stretta tra gravità dei disturbi alimentari e l’importanza della depressione con un particolare interessante: più il loro peso corporeo si avvicinava la peso ideale, più la loro depressione era elevata. Le bulimiche sono pertanto attanagliate da una sintomatologia depressiva complessa al punto che quelle tra di loro che riescono ad essere magre, restano purtroppo più depresse di quelle che accettano di avere un peso un po’ più importante. A completamento di questa immagine non si può dimenticare che una depressione maggiore si accompagnava ad un aumentato rischio di suicidio ma anche a comportamenti antisociali multipli.